今年以来，很多人开始关注药店行业，确实药店股年内涨的还可以，但是随着医药股集体被打压，以及各大药店并购速度的放缓，药店股也都开始了回调。其实药店的集中化将会成为一部漫长的集中史，而目前仅仅是个开始。
一、主要逻辑
1）处方药外流
随着新医改的不断深入，我国“以药养医”的格局在
集采扩面
及
“互联网+医疗”的普及之后
将逐步瓦解。“医药分离”将成为新趋势，形成处方药外流。连锁药店会因其配送能力、议价能力强，形成更多竞争优势，最终处方药价格优势将逐步转化为客流量优势，加快单体药店出清。
2）资本驱动下的集中度提升
由于一心堂、大参林、老百姓和益丰药房优先进行上市融资，所以有充足的资金进行门店并购、新建门店的同业竞争。同时还可以进行配送物流网络、远程审方、O2O等方面的建设，形成各方面优势。
3）
市场集中度较低
我国的连锁药店诞生于上世纪90年代，经过二十余年的发展，尽管药店连锁率有了明显提高，达到52%，但市场集中度方面，药店行业全国格局未定，各区域龙头并存。2018年中国药店CR10不足22%，CR100也仅为45%，对比美国CR3约为80%，中国药店市场还处于高度分散的阶段，但这也意味其中蕴含着巨大的机会。
二、本文与大众观点不同之处
1）药店加速市场集中的外在动因还不充足
药店想要加速市场集中度，必须有外在因素导致单体药店出清（和今年白酒、房地产逻辑类似）
，
而这个外在因素就是处方药外流。但是目前集采并未扩面，“互联网+医疗”并未普及，所以处方药外流还处于初级阶段，因此药店目前竞争只存在于资本层面，未来还有很长的路要走。
2）处方药并不能给公司带来利润
由于处方药受到集采影响大幅降价，且医保局极力管理处方药，同时医院和医药电商和药店的三方相互制约，导致处方药毛利率较低。因此，处方药外流并不会大幅增加药店的收入。但是处方药给予了连锁药店新的竞争点，加速单体药店出清，形成市场集中。
3）目前我国集中度还比较低
目前我国连锁药店前十名集中度仅21.6%，前五名仅12.0%，连锁化率仅52.2%。根据美国经验来看，前五名集中度低于15%之前，连锁化率在60%之前，市场竞争仅存在于连锁药店与单体药店的竞争。且目前四家上市药店并未有大面积的竞争区域，因此
不用特别关注四家公司具体哪一家更好，行业趋势到来，行业内各家龙头鸡犬升天。
三、宏观因素
其实宏观因素本公众号在以前的不少文章中都有提及，包括《
医保谈完，第三批集采又来凑热闹，医药股请别碰药
》、《
医改政策梳理--腾笼换鸟、国产替代、处方外流
》中都有提及，这里再重复说一遍。
由于人口老龄化，我国医保长期入不敷出。因此医保资金需要从“医药养医”的粗放式医保基金管理模式逐步向“医药分离”的精细化医保基金管理模式转变。
1）医保资金精细化管理
1951年，建国仅两年的新中国百废待兴，当时的政府拿不出更多的钱来补贴医院，而普通百姓也无力承受医治的费用，所以中央政府决定把药品批零差价率留给医院。这就是“以药养医”的机制。“以药养医”也成为粗放式医保支付下，药品是药企与医院勾结挖空医保基金的纽带。
随着人口老龄化，医保资金盈余逐渐减少，甚至过几年会出现亏损，所以医保局不断推动“新医改”，推动“三医”联动，实现医保资金的精细化管理。
医保局降药价的目的最初是降低流通环节的费用，但是药品（医疗器械）零加成、限制药占比、两票制等政策由于没有打破核心利益团体的分配方式，所以一直不成功。最主要的原因就是
未考虑医生收入降低的问题
，只是单纯的降低药价，所以就造成上有政策下有对策，并不是特别成功。
2015年之后，国家一方面推动带量采购，以最低价入选，药企无多余利益可以输送给医院，且医院的主观能动性降低，杜绝了回扣问题。另一方面，国家不断完善医生薪酬制度，调整医疗服务价格，重塑医生利益分配方式。老的“以药养医”模式逐渐被打破，新的“医药分离”模式逐步形成。
用官方的语言就是：国家将以药品集中采购和使用试点为突破口，加大药品和高值医用耗材的改革力度，挤掉虚高的价格水分。腾出的空间及时用于调整医疗服务价格，建立有利于医疗服务理顺比价关系、优化医院收入结构的医疗服务价格的动态调整机制。这就是所谓的腾笼换鸟。
2）“互联网+医疗”打破处方权
“以药养医”和“医药分离”的核心问题是处方权。医院通过垄断处方权，控制药品流出，以达到“以药养医”。带量采购并未解决处方权的问题，反而医院可以通过垄断处方权，挟处方以令患者诊断，通过多复诊，多检测的方式来挽回收入。
就此，医保局抓住“互联网+”的特点，将
所有医生
置于互联网中，打破医院的处方权垄断，从而解决了“医药分离”的难题。
同时，“互联网+医疗”还解决了医药分离之后医生收入降低的问题和医疗资源分配不均的问题。
因此，想要“医药分离”，必要条件是
集采扩面
和
“互联网+医疗”普及
。
3）处方药外流
随着集采扩面和“互联网+医疗”的普及，医院药房由原来的利润中心逐步转化为成本中心，形成处方药外流。
处方药外流的最大受益者就是药店。处方药外流最大的药品品类是慢性病药和常见病药物。但是
由于集采和医保局统筹账户覆盖药店等原因，所以处方药外流并不会为药店创造利润，但是却为连锁药店赋予了竞争优势，加速连锁药店整合。
虽然第三轮集采的名单已经公布，但是由于目前集采停留在“4+7”阶段，同时“互联网+医疗”也没有完全铺开，所以处方药外流趋势还不明显。在此阶段，连锁药店与单体药店的竞争点较少，无法拉开巨大的优势。
短期来看，目前25个品种在医院体系内占比较小，并且价格相对药店较低，“互联网+医疗”也没有普及，处方权还未被打破，因此还会出现处方药回流的现象。
附1：以阿托伐他汀为例看处方药外流
以阿托伐他汀为例，集采后价格为0.13元/片，7片装价格0.91元，目前医院慢病药药房每名患者每次只允许购买两周药量，还需要1元慢病门诊挂号费（若在慢病门诊不开放日，需5-10元专科挂号费），外加交通费5元/来回。因此每次购买阿托伐他汀的成本约8元，即便2元药费医保全部报销，每盒3元。只要药店价格低于3元，即可获客。如果考虑到排队和交通的时间成本和体力成本，药店价格可以适当高于4元/每盒也可获客。
而医药电商在此竞争优势更强。根据国家规定，慢性病处方最长为3个月，即12周用量，按6元/单快递费计算，12周成本为18元，约合1.5元/盒。基于此，荔枝酱推测，药店不会将药价定价超过2元。
小结：
荔枝酱认为阿托伐他汀2元定价只能保证盈亏平衡，并不能带来额外收入。并且目前医保局给予药店处方药加价空间定为15%，按此计算，处方药外流也不赚钱。
但是由于连锁药店一般拥有独立的配送中心，无需向医药流通企业购买药品，因此其运输产生的剩余价值可以传导至药店，作为竞争有优势来引流。在流量增多后，相关其他收入来源，如保健品、饮片等高毛利产品的销售额将随之增加。
附2：美国药店仿制药定价方式（引申万研报）
针对仿制药的定价，美国Medicaid计划采取FUL定价法（Federal Upper Limit，联邦最高医保支付价），即根据同通用名品种（仅针对通过了一致性评价且至少有2家供应商的品种）每个月最新的 Average Manufacturer Prices（AMP，平均出厂价）来确定Medicaid最高医保支付价。根据CMS最新的规定，FUL价格至少定为AMP的1.75倍，但当1.75*AMP＜AAC（Average Acquisition Cost，药店平均购药成本），FUL价格即定为AAC。根据2018年11月份的最新FUL数据，阿托伐他汀钙和氯吡格雷两个竞争相对较为激烈的大品种，FUL均定为平均出厂价的1.75倍，和终端零售价相比的溢价部分由患者自付。
基于FUL政策，各个州的Medicaid计划和保险公司则制定了各自不同的MAC定价计划（Maximum Allowable Cost，最高支付价），即保险公司或PBM参考同一通用名品种的平均出厂价，来确定最高医保支付价，由于规则更灵活（但要求是通过了一致性评价且至少有2家供应商的品种）、且有PBM的介入，通常MAC计划的医保支付价比FUL的要更低。定价因素包括品种的竞争格局、厂家报价、品种临床可替代性等。出于被纳入MAC计划后以量换价的考虑，竞争格局较为激烈的品种之间价格竞争将加剧。以密歇根州为例，州内的Medicaid设有自己的MAC定价，其中阿托伐他汀比FUL定价低 39%，氯吡格雷比FUL低21%
四、行业因素
1）美国连锁药店发展历史
根据美国连锁药店发展历史，美国连锁药店整合分为两个阶段。第一阶段，1900年-1990年。第二极端为1900年至今。
1900年以前，美国药店较为分散，单体药店占比较大，中小连锁药店占比较小，基本没有大型连锁药店。1900年-1990年之间，连锁化率逐步提高，从0%逐步提升至61.19%。但是行业集中度并不高，多为中小型连锁药店。所以市场连锁化率虽然很高，但是行业集中度并不高。
1990年之后，具有优势的中大型连锁药店开始加速扩张（并购、自建），市场集中度开始逐步提高。
我们可以从沃尔格林（WBA）的发展历程看此过程。
1909年，创始人沃尔格林从原老板威廉●G●瓦伦特手中买下科迪奇格罗夫大街和第39大道拐角的药店。由此，沃尔格林连锁药店诞生。1910年，默特尔开始为第二个店制作汤、三明治、蛋糕及馅饼。开创了沃尔格林连锁药店的第一个视频服务部门。
1916年，沃尔格林将9家店面整合成沃尔格林公司。
1922年，伊瓦尔●库尔森发明奶昔，促使沃尔格林开始了前所未有的快速扩张。
1934年，2月15日，拥有483家连锁药店的沃尔格林公司在纽交所挂牌。
1943年，沃尔格林在五角大楼开设6000平方英尺的店面。
1950年，沃尔格林把连锁店改为自助销售式连锁店。
1976年，沃尔格林采用“内部通讯系统”，顾客只要记住名字就能在全国任意沃尔格林店查询自己的买药记录。
1984年，沃尔格林开设第1000家连锁店。
1994年，沃尔格林开设第2000家连锁店。
2000年，沃尔格林开设第3000家连锁店。
2003年，沃尔格林开设第4000家连锁店。
小结
：
根据美国经验，连锁药店扩张分为两个阶段，第一阶段是连锁化率逐步提高阶段，第二阶段是集中度逐步提高阶段。并且根据沃尔格林的发展规划来看，连锁药店需要发展，
需要一些特殊的竞争力。
2）美国连锁药店现状
美国前三大连锁药店（CVS、 WBA、RAD）市占率77%。
但是细看美国药店的收入构成我们会发现，除了主营业务外，PBM业务和慢病管理也是药店的收入来源。PBM业务即药品福利管理（Pharmacy Benefit Management ）
PBM业务介绍：
下图为CVS的2018年年报利润表，由图我们可以看到，除了商品销售业务，还有保费收入和服务收入。其中商品销售业务2017年毛利率为14.78%，2018年为14.93%。
美国拥有PBM业务的主要原因是美国不完善的社保。美国国家医保主要负责覆盖65岁及以上的老人、及部分特殊人群。而有超过67%的人群通过雇主或个人购买的商业保险获取医疗服务。
按资金来源来看美国医疗支出的构成，主流的国家医保项目占比41%、商业医保占比34%、自付10%、其余15%。
小结：
①由于商业保险在美国的重要地位，所以美国PBM业务可以盈利。
②在中国，由于社保已经完成96%以上的覆盖率，且社保议价能力极强，也不存在信息不对称，所以与社保的PBM业务很难实现盈利。
而商业保险中，虽然我国的保险深度已经达到世界平均水平6%，但是根据几大上市公司的年报来看，中国的健康险（尤其是重疾险）的占比还比较低，绝大多数是理财险，短期内也不适合PBM业务。
③长期来看，由于我国人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分的发展之间的矛盾，所以绝大多数改善型药品（疗效更好，副作用更低）并未纳入医保，所以存在PBM业务的可能性。
近日中国太平推出29.9元报销100万抗癌药的保险（药安心）。因此荔枝酱推断，DTP药房可以进行相关PBM业务。
但是社区药店主要服务于慢性病和常见病，这些药品基本上已经医保覆盖，所以很难做PBM业务，
社区药店可以进行慢性管理
。
④目前我国在积极推广家庭医生以及分级诊疗，随着家庭医生签约数目的逐步增多，医疗服务福利管理业务（即PBM中的药品换成医疗服务），可能会逐步兴起。平安好医生在积极布局相关业务，可以适当关注。
4）
中国连锁药店现状
连锁化率方面：
我国的连锁药店诞生于上世纪90年代， 经过二十余年的发展，尽管药店连锁率有了明显提高，达到52%。截至2018年11月底，全国共有《药品经营许可证》持证企业50.8万家，其中批发企业1.4万家；零售连锁企业5671家，零售连锁企业门店25.5万家，其他零售药店23.4万家。按13.96亿人计算，中国单店服务人数为2855人，美国约为5300人。
数据来源：中信建投证券
集中度方面：
2018年中国药店CR10不足22%，CR100也仅为45%，对比美国CR3约为80%，中国药店市场还处于高度分散的阶段，但这也意味其中蕴含着巨大的机会。同时从2010-2018年药店集中度的变化可以看出，CR10从11.52%增长至21.58%，增长10.06个百分点，而整个CR100从32.27%增长至45.33%，增长13.06个百分点，
这意味着排名11-100的药店市占率提升较为有限。
5）结合美国发展经验看中国连锁药店未来发展路径
结合美国发展经验来看，目前我国连锁化率并未达到60%以上，同时市场集中度也相对分散。所以我国连锁药店的竞争类似于美国的第一阶段，即连锁化率提升阶段。
在连锁化率提升阶段，主要竞争压力来自于中小连锁药店和单体药店之间的竞争。在这个阶段，主要目的是挤压单体药店的空间，即当前药店的发展策略---在单体药店周围密集布局药店，通过分散客流量的方式，挤压单体药店利润，从而实现单体药店的出局。由于连锁药店的连锁效应，即在非竞争地区拥有稳定的现金流为需要竞争的区域提供资金自持，亦或者上市连锁药店拥有大量的资金储备。因此，在此阶段，我国连锁药店在竞争区域需要大力促销，推进单体药店更快的出局。
待单体药店竞争出局后，连锁药店可以关闭部分用于竞争的药店。届时会出现以下新局面：1.单店服务人群将提升；2.店租、雇员减少；3.存货带来的资金成本降低；4.由于竞争减弱，促销减弱；由于成本缩减，会用一部分原成本用于促销；两者叠加带来的促销适当减弱。
同时，连锁化率提升也符合国家监管需要。由于医保资金远期不足，所以在监管方面，医保局更愿意支持连锁药店发展，因为连锁药店失信成本巨大。行业监管政策的趋严也会反向推动连锁化率的提升。
但是，目前我国“互联网+医疗”并未普及，集采也没有完全扩面，所以医院依然享有处方权，处方药外流依然缓慢。人口老龄化也并不严重，慢病管理需求还未完全释放。因此连锁药店目前并没有特殊竞争力。但是随着上述几件事逐渐发酵，连锁药店的集中度会迅速提升。
小结：
目前中国处于连锁药店挤压单体药店阶段，四大连锁药店的势力范围重合度不高，属于跑马圈地阶段。随着竞争的推进，关店数会逐步增加但坪效大幅提升，单店存货增加但总存货减少。
根据荔枝酱草根调研，深圳已经有部分小的连锁药店（二天堂）被大连锁药店（海王星辰）挤压出局，关店退出竞争。经济下滑加速行业出清。
五、总结
显然，中国药店连锁化率和市场集中度都有待提高，这无疑是一个巨大的增量空间。但是，随着互联网放开处方药、便利店可以销售药品，传统药店也存在了一定的危机。
并且，目前集采依然在“4+7”阶段，集采并未扩面，医疗服务价格也并未明显提升，“互联网+医疗”也并没有普及，所以连锁药店和单体药店的竞争点还比较小。单体药店由于不规范竞争（增加费用来避税），目前依然很难出清。
药店，会是一部漫长的集中史。