今年3月24日是第二十五个世界防治结核病日。世卫组织《2019年全球结核病报告》显示，中国是全球30个结核病高负担国家之一，位居全球第2位，每年新报告肺结核患者约80万例。专家呼吁，莫让结核病成为脱贫路上的绊脚石。
结核病患者家庭负担较重
中国疾控中心结核病预防控制中心政策规划部原主任姜世闻介绍：“我国结核病患者医疗经济负担较重，部分地区调研结果显示，发生灾难性医疗支出家庭的比例，普通结核病大约在60%，耐多药结核病则多达80%。”
普通结核病患者治疗一般需要6-8个月，部分病例需要12个月，而耐药结核病治疗时间长，耐多药结核需要18-24个月，广泛耐药则需要36个月，所需核心药物费用是普通结核病的几十倍，其他药物和检查的需求更多。按照世界卫生组织推荐的方案，一位耐药患者的治疗支出大约需要20-30万元人民币，按照市场采购价甚至更高。
除直接医疗费用外，结核病患者非医疗费用支出也居高不下。“患者定期到医疗机构进行复诊、复查，可能产生交通费用、食宿费用、家人陪护造成的误工费等。另外一部分是营养费，结核病患者抵抗力较低，需增加肉、蛋、奶、维生素的摄入。”昆山杜克大学全球健康助理教授龙倩分析。
耐多药结核治疗时间长，患者几乎不可能一直住院，多数情况是在门诊治疗，有的地区门诊用药医保不能报销，有的地区存在很多限制，报销比例低、起付线高、封顶线低，这些费用都要患者自己承担。按照医防合作模式，普通结核患者在县区级定点医院就诊，耐药结核患者需在地市级或省级定点医院就诊，就诊医院级别越高，起付线越高，报销比例降低。
治疗结核病亟须医保助力
我国已基本建成覆盖全民的基本医疗保障制度，参保人数超过13亿人。结核病患者享受国家免费政策，治疗费用医保报销，为何治疗负担依然沉重？
根据现行政策，对初诊的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者，免费进行胸片和痰涂片检查。对确诊的肺结核患者提供异烟肼、利福平等免费抗结核治疗药品。初治肺结核患者、复治涂阳肺结核患者在治疗的第2、5、6月末和第2、5、8月末，复查痰涂片3次部分免费。
对于结核病患者的免费政策有限，只对部分主要的检查项目和基本药物免费。如果结核病患者因个体病情差异或者合并有其他疾病，需要其他药物或诊疗措施时，现行政策不能满足患者需求。龙倩介绍，患者在治疗过程中可能出现不良反应，需要定期做肝功能检查、肾功能检查，以及服用保肝药等，这些检查和药品都不是免费的，而且很多地区还没有纳入医保报销目录。
耐药结核病药物方面，根据国家医保局、人力资源社会保障部2019年8月新发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，其中治疗耐多药结核的药品有四个，利奈唑胺（乙类）、环丝氨酸（乙类）、氯法齐明（乙类）、左氧氟沙星（甲类）、莫西沙星（乙类）。2019年11月新增97个谈判成功药品，纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围，其中包括耐药结核用药贝达喹啉。
这些药品纳入医保目录，但是可报销比例不高。根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》规定，使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例根据各地政策和具体药品而有所不同，也就是说乙类药品并不能100%报销。耐药结核所需药品本身价格较高，患者往往经济困难，自付一定比例的费用也是一笔不小的开支。
姜世闻介绍，用新的分子技术诊断耐药结核病，可于2个小时出具诊断结果，但设备费用高，在不能进入医保的情况下，每次的检查费用在180—800元，给患者带来新的负担。
龙倩分析，医保政策规定的住院治疗时间不能够延续一个疗程，有些患者在治疗不彻底的情况下被迫出院，过段时间再住院达不到理想的治疗效果，还易导致病情反复、耐药等情况，治疗难度更大，治疗费用也更高。
姜世闻指出，目前全国没有统一的、单独针对结核病的医保政策。各地政策不一，报销范围和报销比例各有差异，医保异地报销程序复杂，很多患者在外地务工却只能回老家治疗，人口流动增多使这一问题越来越突出。
贫困患者应基本实现免费诊治
减轻结核病患者家庭负担，避免患者因病致贫、因病返贫，还需多方面综合施策。
目前，结核病病原学确诊率全球平均水平是50%，但中国尚不足30%；中国的耐多药结核病诊断率只有14%，纳入治疗的只有8%，治愈率只有50%。推广新的分子诊断工具和新的耐多药结核病治疗方案是解决问题的关键。同时利用电子药盒等新的患者服药管理工具，实现患者全程有效闭环管理和监测，直至治愈。
姜世闻建议，国家层面应出台将结核病纳入医疗保险政策的指导性意见，将临床必需的抗结核药品和检测项目纳入基本医疗保险基金支付范围。积极探索符合各地区社会经济条件的医疗保险支付方式，在条件具备的地区推广单病种定额付费。
国家卫健委卫生发展研究中心研究员王禄生提出，结核病应实行按病种付费，按“门诊全疗程”加“住院全疗程”打包付费的创新模式，建议通过降低或取消门诊起付线、扩大门诊报销目录，降低结核病患者医药费用。
中国疾控中心结核病预防控制中心主任王黎霞建议，将贫困地区结核病防治纳入健康扶贫重点救治疾病范围，贫困结核病患者全部纳入重特大疾病救助范围，贫困患者基本实现免费诊治。对贫困的结核病患者实施生活救助，提供交通和营养补助费等，避免结核病患者家庭发生灾难性支出。
《遏制结核病行动计划（2019—2022年）》提出，将符合条件的贫困耐药结核病纳入贫困人口大病专项救治工作，要求各地将贫困结核病患者优先纳入家庭医生签约服务，提供规范化的治疗随访管理，督促患者按时服药，定期复查。
国家卫生健康委国际交流与合作中心主任高卫中表示，要进一步加强对基础薄弱地区的支持力度，提供更多的技术培训和帮扶，为打赢脱贫攻坚战作出贡献。
（人民日报中央厨房·健康
37
℃工作室
王君平）